Analyseredskaber
På denne side finder du redskaber til analyse af utilsigtede hændelser.

Det enkelte sygehus beslutter selv, hvilke specifikke analysemetoder, der anvendes i forbindelse med rapporterede utilsigtede hændelser. Ved hændelser, der er kategoriseret som "dødelig" skal der foretages en dybdegående analyse. Nedenfor er "kerneårsagsanalyse" beskrevet som en metode, der kan anvendes til en dybdegående analyse.

Til øvrige hændelser kan anvendes 'simpel retrospektiv analyse', FMEA-metoden, aggregeret analyse, 'hændelsesanalyse' (SEA). Metoderne er beskrevet herunder.

 

Kerneårsagsanalyse

Kerneårsagsanalyse er en systematisk analysemetode, hvor et analyseteam ved gennemgang af spørgsmålene; "hvad skete der?", "hvorfor skete det?" og "hvad kan forhindre, at det sker igen?" afdækker kerneårsager til hændelsen, og hvor der udarbejdes handle- og minitoreringsplan. Under 'Links og filer' på denne side finder du en introduktion til gennemførelse af kerneårsagsanalyse. 

 

Simpel retrospektiv analyse

En 'simpel retrospektiv analyse' bør også give anledning til at besvare spørgsmålene; hvad skete der?, hvorfor skete det? og hvad kan forhindre at det sker igen?, men via en mindre systematisk metode end kerneårsagsanalysemetoden. Under 'Links og filer' på denne side finder du skema til 'simpel retrospektiv analyse'.

 

Aggregeret analyse

En aggregeret analyse kan ofte med fordel anvendes ved mindre alvorlige men hyppige hændelser, hvor man på baggrund af flere hændelser belyser et problemområde.  

 

FMEA (Failure, Modes and Effects Analysis) -FMEA er en proaktiv analysemetode, der kan anvendes, hvis man på et sygehus eller i en afdeling har en formodning om eller et kendskab til, at en proces indeholder risikofyldte aktiviteter. 

Ved brug af FMEA-metoden identificeres og prioriteres risikoområder i en udvalgt proces. Ved at stille spørgsmålet; "hvad kan gå galt i denne proces?" afdækker et analyseteam mulige kilder til fejl, og der udarbejdes handle- og monitoreringsplan med henblik på at minimere fejl i processen. Under 'Links og filer' på denne side finder du en guide til gennemførelse af FMEA.

 

Hændelsesanalyse

"Hændelsesanalyse" er en auditmetode, hvor et - oftest - fast team foretager en detaljeret analyse af flere hændelser. Metoden kan anvendes af et team i en afdeling eller et team, der er nedsat på tværs af organisatoriske enheder til at analysere utilsigtede hændelser i overgange mellem enhederne. Metoden er beskrevet på http://patientsikkerhed.dk/indsatsomraader/primaersektoren/laeringssaet/

 

UTH-klinik

Region Nordjylland anvendes metoden 'UTH-klinik' i et projekt mellem Primær Sundhed, Kvalitetskontoret og Frederikshavn Kommune (KLK), hvor et fast team regelmæssigt mødes for at analysere hændelser, der er forekommet i overgangene mellem områderne.

'UTH-klinik' bygger langt hen ad vejen på principperne for 'hændelsesanalyse' og vil også kunne anvendes af teams eksempelvis internt i sygehuse.

Under 'Links og filer' finder du metode- og konceptbeskrivelse for 'UTH-klinikken'. Konceptet er under udvikling med løbende inddragelse af de erfaringer fra projekt 'UTH-klinik'.