-
Rapportering af utilsigtede hændelser - sundhedspersoner:
Den 1. september 2010 blev loven udvidet, således at patientsikkerhedsordningen nu omfatter hele sundhedsvæsenet.
Nu er der således rapporteringspligt for utilsigtede hændelser inden for sygehusområdet, det præhospitale område, Specialsektoren, herunder boenheder og socialpsykiatri samt Primær Sundhed, herunder Apotekssektoren, speciallæger, almen praktiserende læger, kiropraktorer, tandlæger m.fl. Med lovudvidelsen er også kommunerne omfattet af patientsikkerhedsordningen.
Fra 1. september 2011 er patientsikkerhedsordningen yderligere udvidet til også at omfatte rapporteringer fra patienter og pårørende.
-
Formålet med rapporteringssystemet er:
Dels at der lokalt i sundhedsvæsenet sker en systematisk registrering, opsamling og læring af utilsigtede hændelser, dels at bidrage til en styrkelse af Patientombuddets og Sundhedsstyrelsens forebyggende initiativer bl.a. i form af faglige udmeldinger og udarbejdelse af konkrete retningslinjer for sundhedspersonalets arbejde. Der ønskes skabt en sikkerhedskultur, hvor man taler åbent om utilsigtede hændelser i de forskellige organisationer, enheder og afdelinger, og hvor man aktivt forsøger at drage læring af hændelserne. Rapporteringssystemet skal således ikke anvendes til at placere skyld i forhold til de enkelte hændelser blandt sundhedspersonalet, men tværtimod til at finde frem til brist i det system, som sundhedspersonerne arbejder i. Det er formålet at udvikle systemer, der tager højde for, at menneskelige fejl sker, men at disse fejl ikke i sig selv skal kunne udløse skader på patienterne.
-
Når du som sundhedsfaglig person rapporterer en utilsigtet hændelse:
Bliver hændelsen sendt til analyse det sted, hvor hændelsen er sket. Er hændelsen eksempelvis sket under indlæggelse på en sygehusafdeling, bliver hændelsen sendt til analyse i den afdeling. Afdelingen analyserer hændelsen ud fra spørgsmålene: Hvad skete der, hvorfor skete det og hvordan kan vi forebygge, at det sker igen.
For at hændelsen kan blive analyseret og brugt til læring er det vigtigt, at du ved rapportering af en hændelse i DPSD udfylder alle felter omhyggeligt, bl.a. med oplysninger om hændelsessted og med en god beskrivelse af, hvad der skete. Det er også en fordel, at du skriver patientens cpr-nummer på skemaet, da dette giver de sundhedsansatte mulighed for at finde yderligere oplysninger om hændelsen bl.a. i patientens journal. Det er også en fordel, hvis du skriver egne kontaktoplysninger, så de personer, der skal analysere hændelsen har mulighed for at kontakte dig med uddybende spørgsmål til hændelsen.
-
Du kan rapportere en utilsigtet hændelse her:
rapporter hændelse
-
Regionens kontaktpersoner på UTH området:
Sundhed - Plan og Kvalitet:
Anne Munk Kristiansen
Kvalitetskonsulent og regional risikomanager
96 35 18 39
amk@rn.dk
Tilde Jensen
Kvalitetskonsulent og regional risikomanager
96 35 18 34
tj@rn.dk
Primær Sundhed:
Lotte Utzen Thomsen
Regional Risikomanager, Utilsigtede Hændelser
96 35 18 85
lou@rn.dk
Claus Bendtsen
UTH sagsbehandler
Tlf.: 96 35 18 84
claus.bendtsen@rn.dk
NORD-KAP
Peter Gaardbo Simonsen
Praktiserende Læge og UTH koordinator
98 70 10 44
pegs@rn.dk
Præhospital- og beredskabsenheden:
Mads Teilmann Rasmussen
Fuldmægtig
99 32 44 48
mtr@rn.dk
Specialsektoren:
Hanne Lützow Kirk
Udviklingsmedarbejder og risikomanager
haluk@rn.dk
96 35 15 50